Child’s Name / Nombre del Niño
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Language for the program / Lenguaje para el programa
English
Español
Age / Edad
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Birthdate / Fecha de Nacimiento
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Grade / Grado
Sex / Sexo
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Male / Niño
Female / Niña
Mother’s Name / Nombre de la Madre
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Father’s Name / Nombre del Padre
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Address / Dirección
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Phone Number / Número de Teléfono de la Casa
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Mother's Number / Número de la Madre
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Father's Number / Número del Padre
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Email / Correo Electronico
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Baptism / Bautismo
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Yes / Si
No
First Communion / Primera Communion
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Yes / Si
No
First Reconciliation / Primera Reconciliación
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Yes / Si
No
Does this child have a sibling in the program? Tiene el niño(a) un hermano(a) en el programa?
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Yes / Si
No
My child has the following disability (please select) / Mi hijo(a) tiene el siguiente discapacidad: Por favor seleccione
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Mother / Madre
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Father / Padre
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Name / Nombre
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Phone Number / Número de Teléfono
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Emergency Contact Address / Dirección del Contacto de Emergencia
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Relationship to Child / Relación con el Niño
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Health Needs: any Allergies or Medications. Problemas de Salud: Alergias o medicamentos.
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I / We give permission for my child’s teacher / adult leader to authorize medical treatment. Yo le doy permiso a un adulto responsable que le de atención médica a mi hijo(a).
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Physician’s Name / Nombre del Doctor
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Phone / Número de Teléfono
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Medical Plan / Plan Medico
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Dentist / Dentista
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I / We, parents / guardians of the above named child hereby give my / our permission for his / her participation in any and all religious Education activities. I / We agree to direct my / our child to cooperate / comply with directions / instructions of Religious Education personnel responsible for Religious Education activities. Yo, el padre / la madre / tutor del niño mencionado arriba, le doy autorización para participar en la actividad descripta en este formulario. Me comprometo a hacer que mi hijo(a) colabore y cumpla con las reglas y normas de la parroquia, escuela o personal de la Diócesis responsable de este programa.
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I / We authorize and consent to staff or other leaders of the Parish to communicate with my Child electronically, including via social media, text, email and phone, in accordance with the Program. Yo autorizo y doy mi consentimiento al personal u otro líder parroquial para comunicarse con mi hijo(a) electrónicamente, incluyendo vía medios sociales, texto, correo electrónico, llamada telefónica, y video conferencia, utilizando herramientas como Zoom, de acuerdo a él / los Programa(s).
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I / We agree to be responsible for all medical expenses relating to injury of my / our child as a result of his / her participation in Religious Education activities, whether or not caused by negligence of the parish Religious Education program, or any of its employees or participants. The medical insurance noted on the child emergency information form will cover any hospital, medical and related costs and expenses in the event of illness or accident of an emergency nature. El seguro médico que consta en el formulario de información en caso de emergencia cubrirá todos los gastos de hospital, de médicos, etc, o cualquier otro tipo de gasto en caso de accidente.
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I hold the parish of Saint Leo the Great and Diocese of San Jose harmless from any claim of injury, sickness, illness, or damage that my child may suffer or sustain during the ACTIVITIES listed above, with exception to injury of damages arising out of the sole negligence of the parish or Diocese of San Jose. Yo declaro a la parroquia Saint Leo the Great y a la Diócesis de San José NO RESPONSABLE de reclamos por accidente, enfermedad, o daño que a mi hijo(a) pueda ocurrirle durante las actividades previamente mencionada, con la sola excepción de que el o los daños sean causados por negligencia de parte de la parroquia o de la Diócesis de San José.
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I attest that my child is physically fit to participate in this event. In the event my child becomes ill or injured, I do hereby consent to whatever X-Ray, examination, medical treatment, or hospital care that are considered necessary in the best judgment of the attending physician and performed by or under the supervision of a member of the medical staff of the medical facility providing the treatment. En el caso de que mi hijo(a), se enfermara o sufriese alguna herida, yo doy autorización para la realización de rayos X, o examen, o tratamiento médico, y/o cuidado hospitalario que se considere necesario según lo que determine el médico allí presente, o bajo la supervisión de un miembro del personal médico del hospital que provea el tratamiento.
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Authorize and give full consent, without limitation or reservation, to Saint Leo the Great Church, to publish any photographs or videos in which the above named student and / or pictures or videos of his / her parents or grandparent(s) appears while participating in the CCD Religious Education program with Saint Leo the Great Church ministry. There will be no compensation for use of any photographs at the time of publication or in the future. Autorizo(amos) y doy(damos) pleno consentimiento, sin limitación ni reserva, a la Iglesia San León Magno, para publicar fotografías o videos en los que aparezca el alumno / a mencionado previamente y / o fotos, y / o videos de sus padres, y / o abuelos(as) mientras participa del programa de educación religiosa en la Iglesia San León Magno. No habrá ninguna compensación por el uso de ninguna fotografía en el momento de publicación o en el futuro.
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I agree to this Parental Permission and Health Authorization. Acepto este Permiso de los Padres y Autorización de Salud.
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Thank you for registering for the First Communion Program at St. Leo. Gracias por registrarse en el Programa de Primera Comunión en San Leon.
Please be sure to pay your fee using the following link. Asegúrese de pagar su tarifa utilizando el siguiente enlace.https://paybee.io/@stleo@38
If you have any additional questions, please contact Nidia Fuentes at the following email address. Si tiene preguntas, comuníquese con Nidia Fuentes a nidia.fuentes@dsj.org
